一、女性壓力性尿失禁手術治療概述

　　隨著人口老齡化，壓力性尿失禁（SUI）的發病率越來越高，給家庭和社會帶來極大的負擔。盡管有各種非手術治療方法，但是從主客觀治愈率和遠期效果來看，手術干預優于非手術方法，占有重要的地位。當前手術治療方式主要有以下幾種：應用合成材料的尿道中段懸吊帶術；應用自體筋膜的放置于膀胱尿道結合部的恥骨陰道吊帶術；以Burch手術為代表的恥骨后膀胱頸懸吊術；尿道周圍注射法；人工尿道括約肌等。需要根據患者情況個體化選擇術式。總體來講，各種吊帶手術和恥骨后膀胱頸懸吊術是一線術式。　　美國泌尿學會(AmericanUrologicalAssociation，AUA)經全面的文獻檢索及嚴格的分析認為手術對大多數SUI患者具有長期（大于48個月）、確定的療效。但手術對患者有一定創傷，并且存在術后排尿困難、尿急、臟器損傷等危險，因此在制訂手術方案時應告知患者可選擇的手術方式以及每種方式利弊和風險、手術所需時間、住院時間以及可能發生的并發癥，以及并發癥的處理，同時要考慮到患者的生育計劃，由醫生和患者共同決定手術方式。手術治療的主要適應證包括：1.非手術治療效果不佳或不能堅持，不能耐受的患者；2.中重度壓力性尿失禁，嚴重影響生活質量的患者；3.盆腔臟器脫垂伴有壓力性尿失禁需行盆底手術者，可同時行抗壓力性尿失禁手術[1]。　　存在以下情況時應慎重選擇手術及手術方式：1.如患者存在以急迫性尿失禁癥狀為主的混合性尿失禁，應先采用藥物治療，如癥狀明顯改善，患者滿意，則可不手術治療；抗急迫藥物治療效果不佳，提示患者為以壓力性尿失禁為主的混合性尿失禁，可進行手術治療。2.對于合并尿道陰道瘺、尿道侵蝕、術中尿道損傷和/或尿道憩室的壓力性尿失禁患者，均不能使用合成吊帶。建議這類患者可使用自體筋膜或生物吊帶。3.壓力性尿失禁合并逼尿肌功能減退、尿潴留、膀胱容量小的患者慎重選擇抗尿失禁手術。NICE指南中不推薦陰道前壁修補、陰道旁修補及針刺懸吊術作為SUI的術式（A級證據）[2]。　　二、主要抗尿失禁手術評價　　（一）陰道無張力尿道中段懸吊帶術　　陰道無張力尿道中段懸吊帶術主要分為恥骨后路徑和閉孔路徑兩種方式完成。抗SUI和治療脫垂的手術可同時進行，但在吊帶拉緊前應完成脫垂修補。但對于合并重度脫垂的患者，未提示存在隱匿性尿失禁的患者，目前不建議進行預防性抗尿失禁手術。　　1.恥骨后路徑　　適應證：①尿道高活動性SUI；②尿道固有括約肌缺陷型SUI；③以壓力性尿失禁為主的混合性尿失禁。7年至11年隨診治愈率為80%~90%，對以壓力性尿失禁為主的混合性尿失禁的治愈率約80%。手術主要并發癥為膀胱損傷，需注意在吊帶手術結束之前，必須進行膀胱鏡檢查。此外，手術并發癥還有出血、排尿障礙、尿潴留、泌尿系感染、吊帶暴露和侵蝕等問題。　　2.經閉孔路徑　　適應證：①尿道高活動性SUI；②以SUI為主的混合性尿失禁。經閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊術治療效果與恥骨后路徑相似。由于手術路徑的改變，降低了膀胱和髂血管損傷風險，術中酌情考慮施行膀胱鏡檢查。并發癥與恥骨后路徑相似，但與恥骨后路徑相比，術后可發生腿疼等并發癥。　　3.微小吊帶手術　　近年來在恥骨后路徑及經閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊帶術的基礎上，發展了一種更微創、體內放置吊帶更少、無身體皮膚切口的治療方法。短期隨訪治愈率50%~90%左右。遠期結果尚待驗證其療效，尚不能為常規一線抗尿失禁手術方法。　　（二）恥骨后膀胱頸懸吊術　　進行cooper’s韌帶懸吊的Burch手術為恥骨后膀胱頸懸吊術的代表，即經恥骨后將膀胱頸及近端尿道兩側的陰道壁縫合懸吊于Cooper’s韌帶，以上提膀胱頸及近端尿道，從而減少膀胱頸的活動度。有開腹及腹腔鏡兩種途徑完成，腹腔鏡進恥骨后間隙的路徑有腹膜內和腹膜外路徑兩種，腹腔鏡與開腹治愈率基本相似，且恢復更快，但是長期有效性和安全性尚需隨訪。NICE指南建議開腹恥骨后膀胱頸懸吊可作為治療SUI的方法之一，而腹腔鏡下恥骨后膀胱頸懸吊治療SUI應由有經驗的內鏡醫生在綜合醫院施行[2]。（A級證據）　　恥骨后膀胱頸懸吊術是抗尿失禁的經典和金標準術式，近10余年來，隨著更加微創的應用合成材料的尿道中段懸吊帶術的興起，Burch手術量大幅度下降，尿道中段懸吊帶術成為主流術式，隨之而來吊帶的侵蝕暴露等問題也日益增多。美國FDA的數據庫結果顯示，2008年-2011年新增的2874例網片相關并發癥中有1372例是與抗尿失禁手術相關的[3]。美國FDA建議，使用抗SUI的吊帶手術前要充分評估手術風險和益處，告知患者使用吊帶可能出現的并發癥，由患者知情選擇，且術者必須經過專門培訓。出于對合成吊帶相關并發癥的恐懼，國際上又開始出現了對傳統Burch手術肯定的復潮。特別是同時行經腹手術（如子宮切除術或者治療盆腔器官脫垂手術）的患者，仍然是Burch手術的重要適應證。2014年的薈萃分析結果表明，尿道中段懸吊帶術（MUS）和Burch手術相比，隨訪時間12個月-60個月，客觀治愈率沒有明顯差異（OR，1.18；95%CI，0.73-1.89），因此選擇術式時主要考慮潛在并發癥的風險以及是否同期施行其他手術[4]。　　2012年Cochrane發表了開腹Burch手術的薈萃分析，術后1年總體治愈率為85%-90%，5年以上的遠期治愈率為70%[5]。2008北京協和醫院總結了腹腔鏡Burch手術和TVT手術治療尿道高活動性壓力性尿失禁初次手術的患者，術后平均隨訪9個月，主觀治愈率分別為86.5%和95.5%，無效率分別為5.4%和0，但是沒有統計學差異。Burch手術沒有遠期并發癥，TVT手術吊帶侵蝕發生率4.48%。Burch手術的手術時間、術中出血量和住院時間長于TVT手術，TVT手術更加微創，但是手術費用高于Burch手術[6]。因此對于經濟欠發達地區和不愿意使用吊帶的患者，Burch手術由于成功率高且可接受的術后病率，仍不失為理想的選擇。　　三、單純壓力性尿失禁的診斷和術前不需要尿動力學檢查　　2014年6月美國婦產科學會和婦科泌尿學會發布聯合公告，建議將SUI分為單純型和復雜型兩類，這兩種類型的術前評估及處理不同，宜區別對待。診斷單純型SUI需除外尿急、尿不凈、慢性尿潴留發生的溢尿（以往稱之為充溢性尿失禁）、功能障礙（認知功能障礙、糖尿病周圍神經病變等）、持續漏尿等情況。對于單純型SUI的患者在進行初次尿道中段懸吊手術之前應進行6步基本評估：病史、尿液分析、體格檢查、咳嗽壓力試驗、評估尿道活動度、殘余尿測量。病史采集的目的是區分尿失禁（UI）的類型，單純SUI應不伴有排尿相關的癥狀，患者沒有根治性盆腔手術史和抗尿失禁手術史，以及影響下尿路功能的神經系統疾病、控制不佳的糖尿病或老年癡呆等；尿液分析除外尿路感染或血尿；咳嗽壓力試驗陽性即咳嗽的同時看到尿液從尿道口漏出，是診斷SUI的客觀證據；體格檢查時陰道壁膨出不超過處女膜緣，除外泌尿生殖道瘺或尿道憩室等解剖異常；單純SUI的主要特點是尿道高活動度，即當患者膀胱截石位屏氣用力時，尿道活動的角度超過30°，有尿道高活動的患者抗尿失禁手術更容易成功，沒有尿道高活動的患者尿道中段懸吊手術失敗風險增加1.9倍；殘余尿量小于150ml[7]。　　一般情況下，通過以上病史、查體及無創輔助檢查等基礎評估即能明確單純型SUI的患者無需行尿動力學檢查。現有的證據表明，對于單純型SUI患者，尿道中段懸吊手術前是否行有創的尿動力學檢查并不影響患者的治療結局。有復雜的下尿路癥狀、既往治療效果不佳的患者，尿動力學的檢查結果可作為診斷治療依據。復雜型SUI患者在進行初始治療尤其是手術治療之前接受尿動力學檢查可從中獲益。單純型SUI概念的提出，主要是針對那些診斷明確、手術治療效果好的一類患者，這類SUI不需要通過有創的尿動力學檢查就可以直接進行尿道中段懸吊術治療。這樣可以大大節約醫療資源和成本，減輕患者負擔，普通婦科醫生即可診斷和實施手術。而對于復雜型SUI或者其他診斷不清楚的患者，應行尿動力學檢查或者將患者轉診給有經驗的婦科泌尿學專家[8]。　　總之，壓力性尿失禁的手術治療近年來沒有明顯改變，陰道無張力尿道中段懸吊帶術仍是一線手術方法，重提恥骨后膀胱頸懸吊術在同時行開腹或腹腔鏡手術的應用價值。但在診斷上提出單純型壓力性尿失禁的概念及簡化術前檢查。